Diabetes tyypin 1 hoitopolku

Seuraavaan diabeteksen  hoitopolkuun on koottu tärkeää tietoa omahoidon tueksi ja ammattilaisten käyttöön.  Hoitopolku kuvaa sairauden hoitokäytäntöjä Sosterissa ja siitä löytyy runsaasti omahoitoa tukevia hoito-ohjeita sekä tietoa vastaanottokäyntien sisällöstä. Sisällöstä löytyy linkkejä myös esim. valtakunnallisiin hoitosuosituksiin.

Takaisin

Oire tai ongelma

Oire tai ongelma

Tyypin 1 diabeteksessa korkean verensokerin oireet kehittyvät ja vaikeutuvat yleensä päivien tai viikkojen kuluessa. Diagnoosin viivästyminen voi johtaa insuliinipuutoksen aiheuttamaan happomyrkytykseen eli ketoasidoosiin.

Ota yhteyttä terveydenhuollon ammattilaiseen seuraavien oireiden ilmaantuessa:
• Lisääntynyt virtsan määrä
• Janon tunne
• Laihtuminen
• Väsymys
• Lihaskrampit
• Selvästi koholla oleva verensokeri

Seuraavat vaiheet

Päivystys

Päivystys

Liittyvät osapuolet: Potilas, Ammattilainen

Potilas

Jos henkilöllä havaitaan diabetekseen liittyviä oireita tai löydöksiä, hänet ohjataan usein päivystykseen, jossa tehdään tarkempia tutkimuksia diabetesepäilyn vahvistamiseksi.

Jos diabetes todetaan, jatkotoimenpiteet ja hoito suunnitellaan esimerkiksi diabetestyypin ja henkilön voinnin perusteella.

Ammattilainen

• Ota laboratoriokokeet P-Gluk, HBA1c, Ab-VekaasL, Ketoaineet, PVK, NTA, CRP
• Selvitä yleiskunto
• Arvioi akuuttivaiheen hoitopaikka potilaan kliinisen tilan, ketoasidoosin ja hyperglykemian asteen sekä muiden sairauksien perusteella
• Jos potilaalla on vakava ketoasidoosi --> pH <7,3 (tai BE matala), vaikea hyperkalemia, hoito aloitetaan TEVAssa
• Jos potilaalla ei ole vakavaa ketoasidoosia, hoito aloitetaan Sisätautien osastolla 4A

Seuraavat vaiheet

Akuuttihoito ja hoidonohjaus sisätautiosastolla

Akuuttihoito ja hoidonohjaus sisätautiosastolla

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja, Lääkäri, Sosiaalityöntekijä, Fysioterapeutti

Potilas

Osastojakson aikana tuore diabeetikko saa moniammatillista ohjausta lääkärin ja diabeteshoitajan lisäksi myös muilta diabeteksen hoitotiimiin kuuluvilta ammattilaisilta, kuten ravitsemusterapeuteilta, fysioterapeuteilta ja sosiaalityöntekijöiltä. Osastojakson jälkeen vastuu hoidosta ja sen seurannasta siirtyy pääsääntöisesti Sosterin sisätautien poliklinikalle.

Hoitaja

  • Hoidonohjaus osastolla:
    • Diabetes sairautena
    • Verensokerin mittaus
    • Insuliinin pistäminen
    • Hypoglykemia
    • Ravitsemusohjaus
    • Muut asiantuntijat
    • Jalkojen omahoito - vain akuutit ongelmat osastojaksolla
    • Diabeetikon sosiaaliturva
    • Jatkohoito
  • Lisätietoa: Verensokeri- ja verenpaineen seuranta

Lääkäri

  • Aseta tyypin 1 diabetesdiagnoosi
  • Määritä alkuvaiheen ketoasidoosin hoito/jatkohoito
  • Informoi potilasta alustavasti / lyhyesti tarvittaessa kerraten jakson aikana seuraavista
  • Mitä diabetes on ja miksi ja millä periaatteilla insuliinia tarvitaan hoitoon
  • Hoitotavoitteet
  • Yksityiskohtaisemman ohjauksen tekee osaston sairaanhoitaja tai diabeteshoitaja
  • Sovi insuliinihoitomuodosta, valmisteista ja annoksista
  • Kirjoita todistukset
  • B-todistus ( lääkitys, haitta-aste )
  • Mahdollinen sairasloma
  • Ohjelmoi tulevat seurantakäynnit

Lisätietoa: Verensokerin tehoseuranta

Sosiaalityöntekijä

- Kartoita sosiaalinen tilanne siltä osin kuin se on tarpeellista (yksin asuva/ perheellinen, työssä käyvä/ työtön, eläkkeellä jne.)

  • Anna tietoa sosiaaliturvasta ja tukipalveluista sillä laajuudella, mikä liittyy potilaan tilanteeseen, esimerkiksi:
    • terveydenhuollon asiakasmaksut ja maksukatto
    • hoitosuunnitelmaan perustuvat maksuttomat hoitotarvikkeet
    • Kelan sairauspäiväraha/ sairausajan toimeentulo
    • Kelan lääkekorvaukset ja lääkekatto
    • Kelan matkakorvaukset ja matkakatto
    • invalidivähennys verotuksessa
    • kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit/ ammatillinen kuntoutus
    • Diabetesliiton ja paikallisyhdistyksen toiminta ja tuki
    • Käytä ohjauksen tukena Diabetesliiton Diabeetikon sosiaaliturva -opasta

Fysioterapeutti

  • Ohjaa potilasta Tyypin 1 -potilasohjeen mukaisesti: Y:\hoitomallit\Hoitomallit\Diabetes\DIABETES ja FYSIOTE-RAPIA/DIABETES (TYYPPI1) LIIKUNTA
  • Hyödynnä OTA- mittaria, testaa liikuntatottumuksesi -lomaketta sekä liikunta-aktiivisuus- Kasarin FIT-indeksi-lomaketta ohjauksen tukena
  • Tee 6 minuutin kävelytesti
  • Tarkista ryhti
  • Mittaa puristusvoima
  • Ohjaa harjoittelusta: Kävely, porraskävely, lihaskuntoharjoittelu ja samalla sokeriseuranta
  • Kertaa hypoglykemiaoireiston tunnistaminen ja hoitaminen
  • Laadi oma liikuntaohjelma
  • Täytä KKI- Kuntokortti tarvittaessa (Kunnossa kaiken ikää -ohjelma)

Seuraavat vaiheet

Hyväkuntoisille ohjauskäynti samana päivänä ja kotiutus

Hyväkuntoisille ohjauskäynti samana päivänä ja kotiutus

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja, Lääkäri

Potilas

Pienellä osalla diagnoosin saaneista diabeetikoista yleisvointi on päivystyskäynnin yhteydessä niin hyvä, että hänellä on mahdollisuus
kotiutua ilman osastojaksoa. Tässä tapauksessa tuore diabeetikko tapaa samana päivänä yleensä diabeteshoitajan, joka kertoo olennaisimmat
asiat diabeteksesta, sen hoidosta ja antaa opastusta omahoidon toteuttamiseen.

Hoitaja

Ensikäynti

• omaseurannan ohjaus: välineet (mitä? ja miksi?)
• pistosohjaus: välineet (mitä? ja miksi?)
• ravitsemusohjaus: ei tuoremehuja, ei sok.pitoisia juomia, ei sok.
sis. tuotteita
• annettava kirjallinen materiaali: pistosopas, hyvä näytteenotto
• tarkista ea:ssa ohjelmoidut labrat (c-peptidi, GAD-va, mikroalb)
• ohjelmoi ravitsemusterapeutti (heti-1kk, 3kk), sp-kuvaus, sosiaalihoitaja
• varaa kaksi seuraavaa diabeteshoitajan vo- aikaa
• tarkista että lääk. vo- aika
• anna potilaalle yhteystiedot

2.käynti

• kokemukset ja onnistuminen, tuntemukset, jaksaminen
• mitä VS mittaustulokset kertovat? omaseuranta mittausten tulkinta
• päivärytmin kartoitus, ravintoanamneesi
• ateriainsuliinin aloitus? / sokeristuvat ruoka-aineet
• insuliinin säilyttäminen
• hypoglykemia
• jaettava kirjallinen materiaali: tyypin 1 diabetes - ensitieto opas

3.käynti

• VS mittaustulosten tarkastelu, insuliinin omasäätöön ohjausta
• pistospaikat, neulan vaihto kertausta
• dm sairautena yksilöllisesti kertausta
• hoitotarvikelähete

4.käynti ja jatko

• insuliiniannosten hakeminen, mitä vs mittaustulokset kertovat
• kertausta
• jalkaterapeutin ensikäynti varata noin 1kk sairastumisesta pkl
tai rt käynnin yhteyteen
Jatko-ohjaus yksilöllisesti kuten aiemminkin:
• käyntitiheys
• insuliiniannosten hakeminen
• ravitsemusterapeutin vastaanotto uudelleen tarv. esim 3kk
• sairaspäivät, matkailu, jne…
• suuterveys, hampaiden hoidon merkitys

Lääkäri

Lääkärin vastaanotto diabetespoliklinikalla
• Aseta tyypin 1 diabetes diagnoosi
• Kerro LYHYESTI :
• Mitä diabetes on ja miksi insuliinia tarvitaan
• Hoitotavoitteet
• Sovi Insuliinihoitomuodosta, valmisteista ja annoksista
• Kirjoita B-todistus (lääke, sairauslomat)
• Sovi kontrolleista, huomaa määräykset
• Varaa tarvittaessa kontrolliaika lääkärille myös lähipäiville
• Yksityiskohtainen hoidonohjaus diabeteshoitajan toimesta

Seuraavat vaiheet

Tutustuminen lasten ja nuorten yksiköstä tulleille

Tutustuminen lasten ja nuorten yksiköstä tulleille

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja

Potilas

Lasten ja nuorten osastolta siirtyville tyypin 1 diabeetikoille järjestetään säännöllisesti tutustumiskäyntejä ennen kuin diabeteksen hoito ja seuranta siirtyy Sosterin sisätautipoliklinikan vastuulle. Tutustumiskäynneillä diabeteshoitaja esittelee poliklinikan tilat ja muut hoitotiimin jäsenet. Lisäksi käydään läpi poliklinikan toimintatapoja ja hoidon periaatteita jatkossa.

Hoitaja

• Esittele tilat ja henkilökunta
• Kerro klinikan toimintatavoista
• Anna poliklinikan yhteystiedot

Seuraavat vaiheet

Hoito

Hoito

Hoitoon kuuluu:

1-2vk Välikäynti tarvittaessa

1kk Seurantakäynti

1-3kk Välikäynti tarvittaessa

3kk Seurantakäynti

Seuraavat vaiheet

1-2vk
Välikäynti tarvittaessa

1-2vk
Välikäynti tarvittaessa

Liittvät osapuolet: Potilas, Hoitaja

Potilas

Hoidon aloituksen jälkeen on mahdollista, että tyypin 1 diabetesta sairastavalle järjestetään tarvittaessa ylimääräinen vastaanottokäynti
diabetesvastaanotolla ensimmäisen kuukauden ja kolmannen kuukauden seurantakäynnin välillä. Tämä on mahdollista esimerkiksi silloin, kun havaitaan hoitoon tai omahoitoon liittyvän sellaisia haasteita, jotka kaipaavat diabetesammattilaisen ohjausta ja tukea nopealla aikataululla.

Hoitaja

• Kartoita omahoidon sujuminen
• Kysy diabeteksen aiheuttamista tunteista ja jaksamisesta
• Ohjaa omahoitoon ja seurantaan
• insuliiniannosten hakeminen, mitä VS mittaustulokset kertovat
• kertausta: insuliinin säilytys, pistosalueiden
• kierrätys, neulan vaihto…
• Kertaa mitä tehdä, jos insuliini unohtuu.
• Kartoita tupakointi/alkoholin käyttö ja ohjaa tarvittaessa
• Selvitä liikuntatottumukset ja kerro liikunnan merkityksestä
• Kertaa hoito sairaspäivinä
• Ohjaa hyperglykemian hoito
• Kertaa suuterveys ja kerro hampaiden hoidon merkityksestä
• Ohjaa tarvittaessa muiden

Seuraavat vaiheet

1kk
Seurantakäynti

1kk
Seurantakäynti

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja, Lääkäri, Sosiaalityöntekijä, Jalkaterapeutti

Potilas

Noin kuukausi hoidon aloituksen jälkeen tyypin 1 diabeetikoille järjestetään moniammatillinen diabetesvastaanotto sisätautipolikliniikalla , jonka yhteydessä kartoitetaan tarkemmin terveydentilaasi ja käydään läpi hoitoosi liittyviä asioita. Myös omaseurannan ja omamittausten sujuminen ja niihin mahdollisesti liittyvät ongelmat käydään huolellisesti läpi. Diabetesvastaanoton yhteydessä tapaat diabeteshoitajan ja diabeteslääkärin lisäksi mahdollisesti myös jalkaterapeutin, joka tarkistaa jalkojesi kunnon ja antaa yksilöllisesti jalkojen itsehoitoon ja jalkaongelmien ehkäisyyn liittyvää ohjausta.

Hoitaja

• Mittaa B-Hb-A1c tarvittaessa (jos ei ole otettu laboratoriossa)
• Tee tarvittavat mittaukset: paino, pituus, verenpaine, BMI
• Pura omaseuranta
• Kysy hypoglykemioiden esiintymisestä
• Kartoita elämäntilanteen vaikutus hoitoon
• Tiedustele insuliiniannosten merkitsemisestä
• Tarkista pistospaikat, ohjaa tarvittaessa
• Tarkista jalkojen kunto
• Kertaa tarvittaessa
• ruokavalio/hiilihydraatit
• tupakointi/alkoholin käyttö
• matkustaminen

Lisätietoa:
1. Verensokerin ja -paineen kotiseuranta

Lääkäri

Arvioi insuliinihoidon toteutuminen verensokeriseurannan perusteella
• Insuliiniannostelun ohjaus, arviointi hoitomuodosta
• Painon seuranta
• Verenpainetason ja kolesterolitason arviointi, lääkitys
• HBA1c / omaseuranta: tavoitteet
• Kartoita ongelmat ja mahdolliset oireet
• Todistusasioiden tarkistus
• Ajoterveyden huomiointi
• Jatkoseurannasta informointi
• käynnit diabeteshoitajalla ja lääkärillä, milloin ja miten, seurantatutkimuksista
lyhyt info tarvittaessa
• ensitietopäivät suositus
• Raskausajan diabetekseen liittyvät kysymykset tilanteen mukaan
• Tiedustele miten ravitsemus ja liikunta toteutuvat ( ohjaus toisaalla)

Lisätietoa:
1. Verensokerin ja -paineen kotiseuranta

Sosiaalityöntekijä

• Kartoita sosiaalinen tilanne siltä osin kuin se on tarpeellista (yksin asuva/ perheellinen, työssä käyvä/ työtön, eläkkeellä jne.)
• Anna tietoa sosiaaliturvasta ja tukipalveluista sillä laajuudella, mikä liittyy potilaan tilanteeseen, esimerkiksi:
• terveydenhuollon asiakasmaksut ja maksukatto
• hoitosuunnitelmaan perustuvat maksuttomat hoitotarvikkeet
• Kelan sairauspäiväraha/ sairausajan toimeentulo
• Kelan lääkekorvaukset ja lääkekatto
• Kelan matkakorvaukset ja matkakatto
• invalidivähennys verotuksessa
• kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssit/ ammatillinen kuntoutus
• Diabetesliiton ja paikallisyhdistyksen toiminta ja tuki
• Käytä ohjauksen tukena Diabetesliiton Diabeetikon sosiaaliturva
-opasta

Jalkaterapeutti

• Kertaa yleisesti diabeteksen vaikutus jalkoihin
• Tarkista jalkojen kunto
• Hoida jalat tarvittaessa ja tutki samalla nivelliikkuvuudet
• Tee kuormitustutkimus peilipöydällä
• Selvitä riskiluokitus ja vuosittainen kontrollikäytäntö
• Anna yksilöllinen omahoito- ja jalkine/sukka -ohjaus

Lisätietoa:
1. Jalkojen riskiluokituskaavio ja kontrollikäytäntö (taulukko)
2. Diabeetikon jalkaongelmat (käypähoito.fi)

Seuraavat vaiheet

1-3kk
Välikäynti tarvittaessa

1-3kk
Välikäynti tarvittaessa

Liittvät osapuolet: Potilas, Hoitaja

Potilas

Hoidon aloituksen jälkeen on mahdollista, että tyypin 1 diabetesta sairastavalle järjestetään tarvittaessa ylimääräinen vastaanottokäynti
diabetesvastaanotolla ensimmäisen kuukauden ja kolmannen kuukauden seurantakäynnin välillä. Tämä on mahdollista esimerkiksi silloin, kun havaitaan hoitoon tai omahoitoon liittyvän sellaisia haasteita, jotka kaipaavat diabetesammattilaisen ohjausta ja tukea nopealla aikataululla.

Hoitaja

• Kartoita omahoidon sujuminen
• Kysy diabeteksen aiheuttamista tunteista ja jaksamisesta
• Ohjaa omahoitoon ja seurantaan
• insuliiniannosten hakeminen, mitä VS mittaustulokset kertovat
• kertausta: insuliinin säilytys, pistosalueiden
• kierrätys, neulan vaihto…
• Kertaa mitä tehdä, jos insuliini unohtuu.
• Kartoita tupakointi/alkoholin käyttö ja ohjaa tarvittaessa
• Selvitä liikuntatottumukset ja kerro liikunnan merkityksestä
• Kertaa hoito sairaspäivinä
• Ohjaa hyperglykemian hoito
• Kertaa suuterveys ja kerro hampaiden hoidon merkityksestä
• Ohjaa tarvittaessa muiden

Seuraavat vaiheet

3kk
Seurantakäynti

3kk
Seurantakäynti

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja, Lääkäri, Ravitsemusterapeutti

Potilas

Noin 3 kuukautta hoidon aloituksen jälkeen tyypin 1 diabeetikoille järjestetään moniammatillinen diabetesvastaanotto sisätautipolikliniikalla , jonka yhteydessä kartoitetaan tarkemmin terveydentilaasi ja käydään läpi hoitoosi liittyviä asioita. Myös omaseurannan ja omamittausten sujuminen ja niihin mahdollisesti liittyvät ongelmat käydään huolellisesti läpi.

Diabetesvastaanoton yhteydessä tapaat diabeteshoitajan, diabeteslääkärin sekä mahdollisesti jalkaterapeutin ja ravitsemusterapeutin, joka kertaa osastojaksolla läpikäytyjä ravitsemukseen liittyviä asioita ja antaa käytännönläheisiä ohjeita omahoidon tueksi.

Hoitaja

• Tiedustele miten diabeteksen hoito on alkanut sujua
• Mittaa B-Hb-A1c tarvittaessa (jos ei ole otettu laboratoriossa)
• Tee tarvittavat mittaukset: paino, pituus, verenpaine, BMI
• Tarkista verensokerin omaseuranta
• Kertaa, mitkä asiat vaikuttavat verensokeritasoon
• Kertaa pääasiat diabeteksen hoidosta
• Ohjaa sairaspäivät, matkustaminen, erityistilanteet, suun terveys jos ei ole aiemmin käyty läpi
• Informoi tarvittaessa raskauden ehkäisystä ja raskaudesta
• Ilmoita diabeetikko silmäpohjakuviin (sisätautipoliklinikan diabeteshoitaja ilmoittaa sisätautipoliklinikan asiakkaat)
• Kertaa liitännäissairaudet
• Tarvittaessa:
• Alkoholi- (AUDIT-lomake), tupakka

Lääkäri

• Tarkista HBA1c / verensokerin omaseuranta, keskustele tavoitteista
• Kysy, osaako omatoimisen insuliiniannostelun periaatteet?
• Kysy, ymmärtääkö VS mittauksen tärkeyden?
• Kertaa hoitotavoitteet
• Selvitä mahdollinen muu lääkitystarve (verenpaine, lipidilääkitys ym.)

Ravitsemusterapeutti

Ohjaaminen
• Tee tilannekartoitus insuliinihoidon ja ruokailun yhteensovittamisen onnistumisesta
• vs-seuranta
• hiilihydraattien määrän arvioiminen ja ateriainsuliinin joustava käyttö
• Selvitä ruokavalion laatu
• Huomioi liikunta
• Kertaa sairaspäivät ja ongelmatilanteet
Tavoitekeskustelu
• Määrittele ja kirjaa tavoitteet asiakaslähtöisesti
• tavoitteet asiakkaan omia ja hänelle tärkeitä
• tavoitteet pieniä, konkreettisia ja käyttäytymiseen liittyviä
Seuranta
• Seurantakäynti ravitsemusterapeutilla yksilöllisen tarpeen mukaan

Lisätietoa:
1. Diabeetikon ruokavalio

Seuraavat vaiheet

Seuranta

Seuranta

Seurantaan kuuluu:

Alussa Ryhmätapaaminen ja diabeteskoulutus

3-6kk välein Seurantakäynti

3-12kk välein Laboratoriokokeet

1-3v välein silmänpohjakuvaus

Seuraavat vaiheet

Alussa
Ryhmä­tapaaminen ja diabetes­koulutus

Alussa
Ryhmä­tapaaminen ja diabetes­koulutus

Ryhmä vastasairastuneille tyypin 1 diabeetikoille, joka tarjoaa tärkeää tietoa terveytesi ja hyvinvointisi edistämiseksi ja ylläpitämiseksi. Ryhmästä saat tietoa mm. diabeteksen ennaltaehkäisemisestä, diabeteksesta sairautena, lääkityksestä, liitännäissairauksista, ravitsemuksesta, liikunnasta, suun terveydestä ja jalkojen terveydestä. Luennoista vastaavat Sosterin diabetes-asiantuntijat.

Ryhmä alkaa, kun ryhmään ilmoittautuneita on riittävästi. Saat tiedon tarkemmasta ryhmän alkamisajankohdasta diabeteshoitajaltasi.

Seuraavat vaiheet

3-6kk välein
Seurantakäynti

3-6kk välein
Seurantakäynti

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja, Lääkäri, Jalkaterapeutti

Potilas

Vastaanotto perustuu diabeetikon, diabeteslääkärin, diabeteshoitajan ja jalkaterapeutin väliseen yhteistyöhön, jossa käydään läpi esimerkiksi hoidon onnistumista ja sen tavoitteita, verensokerin omaseurantaa. Lisäksi seurantakäyntien yhteydessä seulotaan mahdollisia elinmuutoksia ja puututaan aktiivisesti niiden hoitoon. Lopuksi tarkistetaan lääkehoidon tilanne eli kartoitetaan, mitä lääkkeitä diabeetikolla on käytössä ja onko niillä sivuvaikutuksia tai yhteisvaikutuksia.

Hoitaja

• Mittaa Paino, BMI, verenpaine
• Tiedustele miten diabeteksen hoito sujuu
• Kartoita omaseuranta ja insuliiniannosten säätelytavat
• Kertaa, mitkä asiat vaikuttavat verensokeritasoon
• Kertaa pääasiat diabeteksen hoidosta
• Ohjaa sairaspäivät, matkustaminen, erityistilanteet, jos ei ole aiemmin käyty läpi
• Informoi tarvittaessa raskauden ehkäisystä ja raskaudesta
• Tarkista silmäpohjakuvauksissa käynnit ja ilmoita tarvittaessa
• Kertaa liitännäissairaudet

Lääkäri

• Arvioi insuliinihoidon toteutuminen verensokeriseurannan perusteella
• Ohjaa insuliiniannostelu, arvioi hoitomuoto
• Tiedustele painon seurannasta
• Arvioi verenpaine- ja kolesterolitaso sekä lääkitys
• Tarkista HBA1c / verensokerin omaseuranta, keskustele tavoitteista
• Kysy, osaako omatoimisen insuliiniannostelun periaatteet?
• Kysy, ymmärtääkö VS mittauksen tärkeyden?
• Kertaa hoitotavoitteet
• elvitä mahdollinen muu lääkitystarve (verenpaine, lipidilääkitys ym.)
• Tiedustele mahdollisista ongelmista ja oireista
• Tarkista todistusasiat
• Huomioi ajoterveys: kartoita ongelmat/muutokset kirjaa sis.lehdelle
• Informoi jatkoseurannasta: käynnit diabeteshoitajalla ja lääkärillä, milloin ja miten. Informoi tarvittaessa seurantatutkimuksista lyhyesti.
• Kerro ensitietopäivistä
• Kysy raskausajan diabetekseen liittyviä kysymyksiä tilanteen mukaan
• Tiedustele miten ravitsemus ja liikunta toteutuvat ( ohjaus toisaalla)

Jalkaterapeutti

• Kertaa yleisesti diabeteksen vaikutus jalkoihin
• Tarkista jalkojen kunto
• Hoida jalat tarvittaessa ja tutki samalla nivelliikkuvuudet
• Tee kuormitustutkimus peilipöydällä
• Selvitä riskiluokitus ja vuosittainen kontrollikäytäntö
• Anna yksilöllinen omahoito- ja jalkine/sukka -ohjaus
Lisätietoa:
1. Jalkojen riskiluokituskaavio ja kontrollikäytäntö (taulukko)
2. Diabeetikon jalkaongelmat (käypähoito.fi)

Seuraavat vaiheet

3-12kk välein
Laboratorio­kokeet

3-12kk välein
Laboratorio­kokeet

Tyypin 1 diabeetikon sokeritasapainon pitkäaikaista tasoa selvitetään sokerihemoglobiini HbA1c -kokeella. Sen avulla mitataan veren punasolujen hemoglobiiniin sitoutunutta verensokeria. Tätä varten otetaan verikoe laboratoriossa tai pikamittauksena vastaanotolla yksilöllisen tilanteen mukaan muutaman kerran vuodessa.

Mahdollisten liitännäissairauksien varhaiseksi toteamiseksi ja hoitamiseksi määritetään 1-2 kertaa vuodessa virtsasta mikroalbumiinieritys ja järjestetään silmänpohjakuvaus 1-3 vuoden välein.

Diabetekseen liittyy lisääntynyt verisuonisairauden riski, minkä vuoksi vähintään 2 vuoden välein tarkistetaan myös veren kolesterolipitoisuus tarvittavia hoitotoimenpiteitä varten. Verenpainetta seurataan tästä syystä myös käyntien yhteydessä.

Noudata annettuja ohjeita laboratorionäytteiden ottamisesta. Näytteenottosetin virtsanäytettä varten voi tarvittaessa noutaa laboratoriosta tai sisätautien poliklinikalta.

Ammattilainen

Yleensä vuosittain tarkistettavat laboratoriokokeet. Potilaskohtaista harkintaa voi käyttää.
• HbA1c
• (P-gluk)
• FS-kol, HDL-kol, trigly, LDL-kol
• Krea
• Na
• K
• U-albkre
• PVK
• Ekg harkinnan mukaan

Seuraavat vaiheet

1-3v välein
Silmänpohja­kuvaus

1-3v välein
Silmänpohja­kuvaus

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja

Diabeteshoitaja lähettää silmänpohjakuvauksiin 12-36 kuukauden välein silmien kunnosta riippuen.

Miksi silmänpohjia kuvautetaan?
• Yleisin diabeteksen lisäsairaus on silmän verkkokalvosairaus eli retinopatia. Sitä esiintyy jonkinasteisena usemmilla diabeetikoista, joiden diabetes on kestänyt vähintään 20 vuotta.
• Verkkokalvomuutokset näkyvät silmänpohjan tähystyksessä tai silmänpohjavalokuvassa.
• Lieviä silmänpohjamuutoksia kutsutaan taustaretinopatiaksi. Taustaretinopatia ei vaikuta näkökykyyn, paitsi jos muutokset sijaitsevat tarkan näön alueella, jolloin puhutaan makulopatiasta. Kun verensokeritasapaino paranee, taustaretinopatiamuutokset voivat korjaantua.

Silmänpohjamuutosten ehkäisy ja hoito
Sekä silmänpohjamuutosten hoidossa että ehkäisyssä tärkeintä on hyvä sokeritasapaino. Nykyaikaisella hoidolla muutosten eteneminen pysähtyy ja näkökyky säilyy, jos sokeritasapaino on hyvä. Myös kohonnut verenpaine ja korkeat veren rasva-arvot täytyy hoitaa ja tupakointi kannattaa lopettaa silmien terveyden vuoksi.

Hoitaja

Milloin kuvauksiin?
• Diabetesdiagnoosin saatua diabeteshoitaja ohjelmoi kutsun silmänpohjakuvaukseen
• Silmänpohjakuvaus tehdään tilanteen mukaan 1-3 vuoden välein
Miten?
• Silmänpohjakuvaukset on ulkoistettu Digifundus Oy:lle, joka vastaa kutsusta, kuvauksista, lausunnoista ja lähettämisestä tarvittaessa erikoissairaanhoitoon
• Silmänpohjakuvat näkee DIAB- lehdeltä. Silmänpohjakuvien lausunto löytyy esapal/silmätaudit lomakkeelta
DIGIFUNDUS OY
Infopolis
97700 Ranua Suomi
Puh. 020 795 9910
info@digifundus.fi

Seuraavat vaiheet

Tarvikejakelu

Tarvikejakelu

Potilas

Sosterin hoitotarvikejakelu kattaa terveydenhuoltolain mukaisesti jaettavat diabeetikon hoitotarvikkeet ja diabeteshoitotarvikkeet. Hoitotarvikkeiden
saannista päättää lääkäri tai diabeteshoitaja diabeetikon yksilölliset tarpeet huomioiden. Diabeteksen hoitoon tarvittavia välineitä on saatavissa Sosterin hoitotarvikejakelusta.

Lisätietoa hoitotarvikkeista ja niiden jakelusta saat Sosterin hoitohenkilökunnalta ja Sosterin Diabeteshoitaja-sivulta.

Seuraavat vaiheet

Omahoito

Omahoito

Liittyvät osapuolet: Potilas, Hoitaja

Potilas

Potilaan omahoito on kaiken perusta. Tämä tarkoittaa terveellistä ruokavaliota, säännöllistä liikuntaa, painonhallintaa ja tupakoimattomuutta.

Päävastuu hoidosta on diabeetikolla itsellään!
• Omaa hyvinvointia ajatellen on tärkeää ehkäistä diabetekseen liittyviä lisäsairauksia eli valtimoiden kovettumista sekä ongelmia munuaisissa,
silmissä ja hermostossa.
• Tyypin 1 diabeteksen hoidossa tärkeintä on kokonaisvaltaisuus. Kohonnut verensokeri on vain yksi osa diabetekseen liittyvää laajaa aineenvaihduntahäiriötä
(metabolista oireyhtymää).
• Kokonaisvaltainen hoito ehkäisee tehokkaasti lisäsairauksia. Hyvä hoito myös hidastaa ja hoitaa jo alkaneita lisäsairauksia.
• Lääkkeetön hoito on tärkeä osa hoitoa. Tämä tarkoittaa terveellistä ruokavaliota, säännöllistä liikuntaa, painonhallintaa ja tupakoimattomuutta.
• Kaikkien diabeetikoiden on suositeltava mitata itse verensokeriaan. Silloin näkee käytännössä miten ateriat, laihdutus, liikunta ja lääkehoito vaikuttavat
verensokeritasoon. Samalla saadaan tietää, tarvitseeko esimerkiksi lääkitystä vähentää tai lisätä. Verensokerimittausten avulla on hyvä opetella tunnistamaan
elimistön tuntemuksia verensokerin vaihteluihin, esimerkiksi miltä matala ja korkea verensokeri tuntuvat.

Hoitaja

• Hoidonohjauksen tavoitteena on antaa tiedot ja taidot, jotta potilaasta tulee oman hoitonsa arkipäivän asiantuntija ja että hän pystyy tekemään omaa hoitoaan koskevia valintoja
• Omahoidolla tarkoitetaan päivittäistä omaan terveyteen vaikuttamista, lääkehoidon toteuttamista ja omaseurantaa
• Verensokerin kotiseuranta on välttämätön osa diabeteksen hoitoa
• Vs-mittausten tarve riippuu mm. Hoitomuodosta, sairauden vakaudesta, päivärytmin vaihtelusta ja asiakkaan valmiudesta kehittää hoitoaan
• Vs-mittausten välit ja numeeriset tavoitteet määritetään yhdessä vastaanotolla asiakkaan kanssa
• Omahoidon itsearviointi-kaavake täytetään hoitajan määräaikaiskontrollissa Tyypin 1 diabetesta sairastavan omahoidon ohjaus ja tuki eri elämänvaiheissa

Seuraavat vaiheet

Mahdolliset tukipalvelut

Mahdolliset tukipalvelut

Liittyvät osapuolet: Potilas, Psykologi/mielenterveystyöntekijä, Fysioterapeutti, Ravitsemusterapeutti, Sosiaalityöntekijä

Potilas

Sosterissa diabeetikon käytettävissä on moniammatillinen hoitotiimi, joka koostuu eri alojen asiantuntijoista. Heitä voidaan hyödyntää tarvittaessa, jos tilanne vaatii syvällistä osaamista ja tukea omahoidon eri teemoihin, kuten ravintoon, jalkojen terveyteen, liikkumiseen tai jaksamiseen liittyen. Diabeteshoitaja vastaa moniammatillisen tiimin laajasta hyödyntämisestä ja
kartoittaa aktiivisesti sen tarvetta läheisessä yhteistyössä diabeetikon kanssa.

Sosterissa tyypin 1 diabeetikon hoitotiimiin kuuluvat diabeteshoitajan ja lääkärin lisäksi mm.
• jalkaterapeutti
• ravitsemusterapeutti
• fysioterapeutti
• psykologi
• sosiaalityöntekijä

Psykologi/mielenterveystyöntekijä

Harkitse mielenterveyden ammattilaisen palveluita ohjauksen tukena, jos potilaalla
havaitaan kuormitusta ja hoitoväsymystä.

Fysioterapeutti

Harkitse fysioterapeuttia diabeetikoille, jotka ovat motivoituneita elämäntapamuutoksiin
ja joiden liikunta on vähäistä tai yksipuolista.

Ravitsemusterapeutti

Harkitse ravitsemusterapeutille lähettämistä, jos potilaalla on:
• mikroalbuminuria tai nefropatia
• gastropareesi
• huono hoitotasapaino
• ylipainoa tai halu pudottaa painoa
• ongelmia ruokavalion toteuttamisessa
• dyslipidemia tai kohonnut verenpaine
• suunnitelmissa raskaus
• useita ruokavaliohoitoa vaativia sairauksia

Sosiaalityöntekijä

Harkitse sosiaalityöntekijän palveluita ohjauksen tukena, kun diabetekseen liittyy
lisäsairauksia tai elinmuutoksia, jotka heikentävät toimintakykyä ja arjessa selviytymistä.
Vastaanotolle annetaan tietoa etuuksista ja arvioidaan niiden tarvetta,
esimerkiksi:
• Kelan vammaistuki tai hoitotuki
• kuntoutus
• kotihoidon palvelut
• vammaispalvelut

Seuraavat vaiheet

 

Ole ystävällinen ja anna palautetta hoitopolusta tämän linkin kautta.

Tietoa diabeteksesta

Diabetes on monimuotoinen sairaus ja sen eri tyyppeihin voi sairastua monen ikäisenä. Yhteistä sairauksille on eri asteinen insuliinierityksen häiriö tai usein liikapainoisuuteen liittyvä insuliinin tehoamattomuus jolloin verensokeri kohoaa. Tyypin 1 diabeteksen hoidossa  puuttuva insuliini  on korvattava insuliinipistoksilla tai – pumpulla. Annokset sovitetaan vaihtelevaan arkeen verensokerin omamittauksilla ja hiilihydraattien arvioinnilla. Tyypin 2 diabeteksessa elintapahoitoon yhdistetään tarvittaessa sokeriaineenvaihduntaa tehostavia tablettilääkkeitä tai pistoksia, myös insuliinia tarvittaessa. Suurella joukolla suomalaisista on suurentunut, usein perinnöllinen  riski sairastua diabetekseen. Itse sairastumiseen vaikuttavat monet tekijät.  Tyypin 1 diabetesta ei vielä osata ehkäistä, mutta ehkäisymahdollisuuksien tutkiminen on pitkällä mm. Suomessa.

Diabeteksen hyvällä hoidolla tavoitellaan mahdollisimman normaalia ja tervettä elämää . Parhaisiin hoitotuloksiin päästään diabeetikon ja terveydenhuollon ammattilaisten luottamuksellisella yhteistyöllä. Diabeetikolla itsellään on hoidossa  keskeinen rooli päivittäisissä päätöksissään.

 

Tuki

Diabetes ja arki

Vertaistuki

Kuntoutus

Sosiaaliturva

Omahoito

Verensokerin seuranta

Ravinto

Hiilihydraatit

Liikunta

Verenpaine

Hoito erityistilanteissa

Jalat

Suunhoito

Insuliinihoito

Sähköinen asiointi

Sosteri tarjoaa asiakkailleen ja terveydenhuollon ammattilaisille monipuoliset
mahdollisuudet sähköiseen asiointiin. Ilman vahvaa tunnistusta asiakkailla on mahdollisuus esimerkiksi varata laboratorioaikoja, kun lähete on välitetty näytteenottoon. Asiointipalveluun kirjautuneen asiakkaan käytössä ovat mm. turvallinen viestinvälityskanava ja ajanvarauspalvelut.

Asiointipalveluun voidaan kirjautua verkkopankkitunnuksilla. Terveydenhuollon
ammattilaisille sähköinen asiointi mahdollistaa viestinnän moniammatillisen tiimin kesken ja eri yksiköiden välillä.

Hoitotiimi

1. DIABEETIKKO on hoitotiiminsä tärkein jäsen. Hänellä on paras näkemys omasta hyvinvoinnistaan. Hoitotiimin asiantuntijoille on erittäin tärkeää, että heille jaetaan mahdollisimman kattavasti tietoa omasta hyvinvoinnista ja mahdollisista omahoidon ongelmista.

Oman verensokerin seuranta antaa hoitaville ammattilaisille olennaista tietoa siitä, miten hyvin nykyinen hoitosi onnistuu pitämään diabeteksen hallinnassa. Mittausten avulla voit myös oppia paremmin omasta verensokerisi vaihtelusta ja varautumaan niihin omatoimisesti.

2. DIABETESLÄÄKÄRIN tehtävänä on tarkastella diabeteksen tilaa, lääkehoitojen soveltuvuutta ja auttaa sinua hallitsemaan diabetestasi parhaalla mahdollisella
tavalla. Tavallisesti diabeetikko tapaa lääkärin säännöllisesti kerran vuodessa.

3. DIABETESHOITAJA on diabeteksen hoitoon erikoistunut ammattilainen, jolla on erityisosaamista diabeetikoiden ohjaamisesta ja hoitamisesta. Diabeteshoitaja
auttaa erityisesti jokapäiväisessä arjessa diabeteksen kanssa.

4. JALKATERAPEUTTI on koulutettu asiantuntija, joka on erikoistunut jalkoihin liittyvien ongelmien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Diabeetikon jalat vaativat erityistä huomiota ja jatkuvaa seurantaa, sillä mahdollinen heikentynyt
verenkierto, tuntomuutokset ja infektioherkkyys altistavat jalkaongelmille.

5. FYSIOTERAPEUTTI on ammattihenkilö, joka arvioi diabeetikon terveyttä, liikkumista, toimintakykyä ja toimintarajoitteita ja tarjoaa niihin liittyvää ohjausta
ja neuvontaa. Diabeteksen tyypistä riippumatta liikunnalla on tärkeä merkitys sen hallinnassa, koska se parantaa kuntoa lisää mielihyvää sekä kuluttaa energiaa.

6. SOSIAALITYÖNTEKIJÄN tehtävänä on yleensä hoidon alkuvaiheessa kartoittaa diabeetikon sosiaalista tilannetta sekä antaa tietoa diabeetikon sosiaaliturvasta
ja alueellisista tukipalveluista yksilöllisen tarpeen mukaan.

7. PSYKOLOGI on hoitotiimiisi kuuluva ammattilainen,joka tukee ja ohjaa sinua tarvittaessa jaksamiseen ja mielialaan liittyvissä kysymyksissä. Diabeteksen
omahoito vaatii paljon voimavaroja, mikä saattaa vaikuttaa myös henkiseen hyvinvointiisi.

8. RAVITSEMUSTERAPEUTIN tavoitteena on auttaa sinua noudattamaan suositusten mukaista ruokavaliota ja välttämään ravitsemukseen liittyvä ongelmakohtia, jotta diabetes pysyisi mahdollisimman hyvin hallinnassa. Oikeanlainen ruokavalio on tärkeä osa diabeteksen hoitoa ja siksi ravitsemusterapeutti.