Ennen kuntoutuksen tehokasta aloittamista selvitetään potilaan terveydentila ja sairaudet sekä niihin vaikuttavat riskitekijät. Tärkeää on hoitaa ensin akuutti sairaus, jotta potilas voi turvallisesti aloittaa kuntoutuksen ja jaksaa aktiivisesti toimia oman kunnon edistämiseksi.

Lääkäri

Selvittää potilaan aiemmat sairaudet ja lääkehoidon, sekä tehdyt laboratorio-, röntgen ja muut kliiniset tutkimukset. Mahdollisten uusien diagnoosien toteaminen voi edellyttää lisätutkimusten tekemistä. Tärkeintä on saada potilaan sairaudet hyvään hoitotasapainoon, jotta kuntoutuminen voidaan aloittaa.

Hoitaja

Vastaanottaa potilaan ja aloittaa hoidon lääkärin ohjeiden mukaisesti. Tämä edellyttää tiivistä yhteistyötä potilaan, hänen omaisten, lähettäneen hoitopaikan ja kuntoutukseen osallistuvien työntekijöiden kanssa. Hoitaja laatii potilaalle heti tulovaiheessa alustavan hoito- ja kuntoutusuunnitelman, jota täydennetään moniammatillisesti yhteistyössä potilaan ja omaisen kanssa. Kuntoutumiselle asetetaan mahdollisimman realistiset tavoitteet yhdessä potilaan kanssa.

Hoitajat arvioivat jatkuvasti potilaan vointia ja hoidon tarvetta sekä toimintakykyä. Ensisijaisesti pyritään huolehtimaan turvallisesta hoitoympäristöstä, eli potilaan kaatumisriski ja mahdollinen painehaavariski arvioidaan ja tehdään tarvittavat ennalta ehkäiset toimenpiteet. Lisäksi selvitetään potilaan ravitsemustila. Potilaan tarkkailun myötä pyritään luomaan potilaalle  optimaalinen kuntoutumismahdollisuus.

Linkki omaiskyselyyn.

Fysioterapeutti

Kuntoutussuunnitelman ja kuntoutusmenetelmien valinta edellyttää nykyisen ja sairastumista edeltävän toimintakyvyn kartoittamista. Potilaan kaatumisriskin ja toimintakyvyn arvioinnissa hyödynnetään erilaisia näyttöön perustuvia mittausmenetelmiä. Samalla arvioidaan potilaan apuvälineiden tarve.

Sosiaalityöntekijä

Potilaan sosiaalisen tilanteen selvitykseen osallistuu tarvittaessa sosiaalityöntekijä. Omaiset voivat olla yhteydessä sosiaalityöntekijään halutessaan. Yhteydenottoa toivotaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jotta kotiutuessa kaikki tarvittavat toimet on saatu tehtyä.

Terapiapalvelut

Tarvittaessa potilaan hoitoon osallistuvat myös ravitsemusterapeutti, puheterapeutti ja toimintaterapeutti. Heidän avullaan edistetään ...

• ravitsemustilaa
• puheen tuottamista ja kommunikointia ja muita suun alueen ongelmia
• kielellisten toimintojen ja äänen käytön kehittymistä

Farmaseutti

Potilaan lääkehoidon kokonaisarviointiin osallistuu osaston farmaseutti, joka selvittää mahdollisen monilääkityksen riskejä yhteistyössä lääkärin ja sairaanhoitajan kanssa.

Kuntoutuminen etenee tehdyn suunnitelman mukaisesti ja sitä päivitetään tarpeen mukaan. Onnistuneen kuntoutumisen edellytyksenä on, että potilas sitoutuu oman kuntoutuksen suunnitteluun ja toteutukseen. Itsenäistä selviytymistä harjoitellaan kaikissa päivittäisissä toiminnoissa, kaikkina vuorokauden aikoina ja apua annetaan silloin kun potilas ei itse selviydy. Potilasta kannustetaan ja motivoidaan osallistumaan.

Lääkäri

Arvioi säännöllisesti potilaan terveydentilaa ja kuntoutumisen edistymistä.

Hoitaja

Huolehtii ravitsemuksen ja lääkehoidon toteutumisesta ja terveydentilan seurannasta, sekä ohjaa/ tukee potilaan selviytymistä päivittäisissä toimissa normaalin päivärytmin mukaan.

Fysioterapeutti

Suunnittelee ja toteuttaa fysioterapiaa kuntoutussuunnitelman mukaisesti, sekä arvioi päivittäin potilaan edistymistä. Yhteistyö omaisten kanssa on tärkeää esimerkiksi kotikäynneillä ja kotiutumisen suunnittelussa.

Sosiaalityöntekijä

Jatkaa tarpeen mukaan sosiaalisten asioiden selvittelyä ja osallistuu viikoittain  moniammatilliseen kuntoutuksen suunnitteluun ja arviointiin kuntoutuskokouksessa.

Kotiutumisen suunnittelu aloitetaan heti potilaan saapuessa osastolle. Hänen asumistaan, toimintakykyään ja edeltävää palvelutarvetta selvitellään yhteistyössä omaisien ja kotihoidon kanssa. Näillä toimenpiteillä varmistetaan turvallinen kotiutuminen ja hoidon jatkuvuus kotiutumisen jälkeen.

Lääkäri

Arvioi kotiutumisajankohtaa yhdessä potilaan, omaisten ja moniammatillisen tiimin kanssa. Lääkäri huolehtii lääkemääräysten ja tarvittavien todistusten tekemisen, sekä määrää tarvittavat kontrollit potilaalle.

Hoitajat

Ohjaavat omaisille ja potilaille jatkohoitoa, sekä varmistavat hoidon jatkuvuutta kotona.

Fysioterapeutit

Kotiutumisen suunnitteluvaiheessa tehdään usein kotikäynti, jossa potilaan selviytyminen kotona arvioidaan. Fysioterapeutti tekee tarvittavat apuvälinelainaukset, kodinmuutostyö suositukset ja arvioi potilaan jatkokuntoutustarpeen.

Sosiaalityöntekijä

Varmistaa potilaan sosiaalietuudet ja avustaa tarvittaessa hakemuksien täyttämisessä tai ohjaa niissä omaisia.